Tag Archives: agen asuransi kesehatan allianz sidoarjo

Mengenal Macam-macam Limit pada Asuransi Kesehatan

Semua produk asuransi kesehatan ada limitnya. Limit adalah batasan manfaat yang diterima nasabah. Selama tagihan rumah sakit masih di bawah atau sama dengan angka yang tertera pada limit, peserta dapat pulang dari RS tanpa perlu membayar biaya tambahan. Tapi jika tagihan RS lebih besar dari limit, maka selisihnya harus dilunasi oleh peserta sebelum pulang dari RS.

Berikut dijelaskan beberapa macam limit yang dikenal dalam produk asuransi kesehatan, yaitu inner limityearly limit, limit kamar, limit per periode rawat inap, limit per ketidakmampuan, dan limit seumur hidup.

  1. Inner limit

Inner limit artinya limit per item dalam tabel manfaat. Selama tagihan RS untuk item-item manfaat tersebut tidak melebihi limit, maka peserta tidak perlu membayar biaya tambahan. Lebih jelasnya lihat contoh tabel manfaat di bawah ini (angka hanya sekadar contoh, tidak mewakili produk dari asuransi mana pun):

Kamar 500.000
ICU 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat 200.000
Konsultasi dokter spesialis 300.000
Pembedahan 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) 10.00.000

Di Allianz, produk askes yang menggunakan inner limit adalah Allisya CareMaxi Violet, dan rider HSC+ di unit-link Tapro.

Produk asuransi kesehatan ada juga yang tidak menggunakan inner limit. Artinya, item-item manfaat yang tertera di tabel akan dibayar sesuai tagihan RS (as charge). Contohnya pada tabel di bawah ini:

Kamar 500.000
ICU Sesuai tagihan
Kunjungan dokter yang merawat Sesuai tagihan
Konsultasi dokter spesialis Sesuai tagihan
Pembedahan Sesuai tagihan
Biaya lain-lain (obat-obatan) Sesuai tagihan

Di Allianz, produk askes yang tidak menggunakan inner limit alias membayar klaim sesuai tagihan adalah SmartMed Premier.

  1. Yearly limit (Limit Tahunan)

Yearly limit artinya batasan manfaat yang diterima dalam setahun. Jika tagihan RS dalam satu tahun belum melebihi yearly limit, maka pihak asuransi akan membayar semua dengan memperhatikan limit-limit lainnya. Jika tagihan RS sudah melewati yearly limit, maka selisihnya harus dibayar oleh peserta.

Yearly limit bisa terdapat pada askes yang memiliki inner limit, dan ada pula yang digabungkan pada askes tanpa inner limit.

Di bawah ini contoh tabel manfaat askes yang menggunakan yearly limit sekaligus inner limit.

Kamar 500.000
ICU 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat 200.000
Konsultasi dokter spesialis 300.000
Pembedahan 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) 10.000.000
LIMIT TAHUNAN 250.000.000

Di Allianz, TIDAK TERSEDIA produk askes yang menggunakan inner limit sekaligus yearly limit.

Yearly limit terdapat juga pada askes tanpa inner limit (sesuai tagihan), seperti contoh di bawah:

Kamar 500.000
ICU Sesuai tagihan
Kunjungan dokter yang merawat Sesuai tagihan
Konsultasi dokter spesialis Sesuai tagihan
Pembedahan Sesuai tagihan
Biaya lain-lain (obat-obatan) Sesuai tagihan
LIMIT TAHUNAN 6.000.000.000

Di Allianz, SmartMed Premier tegolong produk askes tanpa inner limit dengan yearly limit. Limit tahunan pada SmartMed Premier adalah 6 miliar. Artinya, berapa pun biaya tagihan RS, akan dibayar penuh oleh Allianz selama tidak melebih 6 miliar dalam satu tahun.

Selain itu, asuransi kesehatan ada pula yang tidak menggunakan yearly limit. Artinya, berapa pun jumlah tagihan dalam setahun, akan dibayar penuh selama tidak melebihi jenis limit lainnya.

Contohnya pada tabel di bawah ini:

Kamar 500.000
ICU 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat 200.000
Konsultasi dokter spesialis 300.000
Pembedahan 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) 10.000.000
LIMIT TAHUNAN Tidak terbatas

Tabel di atas menggambarkan manfaat askes tanpa yearly limit namun menggunakan inner limit.

Di Allianz, produk askes tanpa yearly limit namun dengan inner limit adalah Allisya Care, Maxi Violet, dan rider HSC+ di unit-link Tapro.

Sementara itu, sependek pengetahuan penulis, di perusahaan asuransi mana pun tidak ada produk askes yang tanpa inner limit sekaligus tanpa yearly limit.

Limit tahunan juga dapat dilihat pada batasan jumlah hari dalam setahun, seperti pada tabel berikut:

Kamar Per hari, maks 180 hari per tahun 500.000
ICU Per hari, maks 30 hari per tahun 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat Per hari 200.000
Konsultasi dokter spesialis Per hari 300.000
Pembedahan Per periode rawat inap 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) Per periode rawat inap 10.00.000
Limit tahunan Tidak terbatas

Pada tabel di atas, pemakaian kamar dibatasi 180 hari dalam setahun, dan untuk kamar ICU dibatasi 30 hari dalam setahun. Jika lamanya perawatan melebihi 180 hari atau 30 hari untuk ICU, maka selisihnya dibayar sendiri oleh peserta.

  1. Limit Kamar

Limit kamar menjadi dasar penentuan plan pada semua produk askes. Limit kamar ada yang berdasarkan harga kamar per hari, ada juga yang berdasarkan kelas kamar di rumah sakit.

Limit berdasarkan harga kamar misalnya harga kamar 100 ribu, 500 ribu, 1 juta, 2 juta, dan sebagainya. Di Allianz, semua produk asuransi kesehatan yang disediakan mendasarkan limit kamarnya pada harga kamar.

Limit kamar berdasarkan kelas kamar misalnya kelas 1, kelas 2, kelas 3. Contohnya program JKN dari BPJS. Ada juga yang berdasarkan jumlah orang per kamar, misalnya kelas kamar 1 orang, kelas kamar 2 orang.

Limit kamar ini mengandung konsekuensi ekses klaim jika peserta menempati kamar yang harganya di atas plan.

Untuk askes yang menggunakan inner limit, ekses klaimnya terbatas pada selisih harga kamar, sedangkan untuk manfaat lainnya tetap sesuai limit pada plan yang diambil.

Untuk askes yang tanpa inner limit (sesuai tagihan), ketentuannya berbeda-beda. Penulis menemukan setidaknya tiga jenis ketentuan:

  1. Ada yang berlaku prorata (proporsional) dengan memperhatikan batas tahunan. Misalnya plan 500 ribu, tapi peserta menempati kamar yang harganya 800 ribu per hari. Maka biaya yang diganti perusahaan asuransi adalah 500/800 dikalikan total tagihan, sedangkan peserta harus membayar sebesar 300/800 dikalikan total tagihan.
  2. Ada yang tetap ditanggung sesuai tagihan dengan memperhatikan batas tahunan, dan peserta hanya membayar selisih kamar saja.
  3. Ada yang berlaku inner limit. Contohnya SmartMed Premier.

 

  1. Limit Per Periode Rawat Inap

Lihat contoh berikut:

Kamar Per hari, maks 180 hari per tahun 500.000
ICU Per hari, maks 30 hari per tahun 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat Per hari 200.000
Konsultasi dokter spesialis Per hari 300.000
Pembedahan Per periode rawat inap 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) Per periode rawat inap 10.00.000
Limit tahunan Tidak terbatas

 

Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per periode rawat inap (dicetak tebal). Artinya, nilai 80 juta untuk pembedahan dan 10 juta untuk biaya lain-lain berlaku untuk satu periode rawat inap. Jika periode rawat inapnya berbeda, maka limitnya pulih lagi.

Semua produk askes dari Allianz menggunakan satuan per periode rawat inap. Pengertian per periode rawat inap adalah dihitung dari tanggal masuk RS sampai dengan 30 hari dari tanggal keluar RS, dan ini berlaku untuk penyakit yang sama. Jika penyakitnya berbeda, maka tidak perlu menunggu 30 hari.

Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Jika pada tanggal 25 Maret 2015 si A masuk RS lagi karena penyakit DBD, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya (belum 30 hari, masih dihitung satu periode rawat inap). Jika si A masuk RS lagi tanggal 11 April karena DBD, maka limitnya pulih lagi dari awal (dihitung beda periode rawat inap). Dan jika si A masuk RS tanggal 25 Maret 2015 karena penyakit yang berbeda, misalnya keracunan makanan, limitnya pun pulih lagi dari awal.

 

  1. Limit Per Ketidakmampuan

Lihat contoh berikut:

Kamar Per hari, maks 180 hari per tahun 500.000
ICU Per hari, maks 30 hari per tahun 1.000.000
Kunjungan dokter yang merawat Per hari 200.000
Konsultasi dokter spesialis Per hari 300.000
Pembedahan Per ketidakmampuan 80.000.000
Biaya lain-lain (obat-obatan) Per ketidakmampuan 10.00.000
Limit tahunan 250.000.000

 

Pada tabel di atas, manfaat pembedahan dan biaya lain-lain menggunakan satuan per ketidakmampuan. Per ketidakmampuan artinya per penyakit atau per kondisi. Dengan kata lain, nilai 80 juta untuk pembedahan dan 10 juta untuk biaya lain-lain berlaku untuk satu penyakit per tahun.

Contoh: A dirawat karena DBD tanggal 5 sd 10 Maret 2015. Ulang tahun polis misalnya 1 Desember 2015. Jika si A dirawat lagi karena DBD sebelum 1 Desember 2015, maka limitnya meneruskan sisa pemakaian sebelumnya. Misal pada perawatan sebelumnya, manfaat obat-obatan telah dipakai sebesar 5 juta, maka pada perawatan selanjutnya karena DBD, limit obat-obatan tinggal 3 juta. Tapi jika si A dirawat karena penyakit yang berbeda, limitnya pulih lagi dari awal (8 juta lagi untuk obat-obatan).

Di Allianz, tidak ada produk asuransi kesehatan yang menggunakan limit per ketidakmampuan.

 

  1. Limit Seumur Hidup

Lihat contoh berikut:

Kamar Per hari, maks 180 hari per tahun 500.000
ICU Per hari, maks 30 hari per tahun Sesuai tagihan
Kunjungan dokter yang merawat Per hari Sesuai tagihan
Konsultasi dokter spesialis Per hari Sesuai tagihan
Pembedahan Per ketidakmampuan Sesuai tagihan
Biaya lain-lain (obat-obatan) Per ketidakmampuan Sesuai tagihan
Limit tahunan 250.000.000
LIMIT SEUMUR HIDUP   750.000.000

 

Limit seumur hidup artinya batasan manfaat dalam seumur hidup. Setiap pemanfaatan klaim akan dihitung dan diakumulasi tiap tahun hingga menembus angka limit seumur hidup yang ditetapkan. Jika sudah melewati limit tsb, maka manfaat askes berakhir dan tidak bisa diperpanjang lagi.

Sangat jarang askes yang menggunakan limit seumur hidup.

Sumber mengenal-macam-macam-limit-pada-asuransi-kesehatan/

 

Ingin mendaftar asuransi kesehatan Allianz? Segera hubungi:

Natanael, Agen Allianz Indonesia tinggal di Surabaya-Sidoarjo

HP/WA 08113436830

email: natanael.allianz@gmail.com

Advertisements