Tag Archives: klaim allianz

Jantung, Jenis Sakit Kritis yang Sering Diklaim di Allianz

Saya akan bahas tentang salah satu jenis sakit kritis yang sering diklaim nasabah yakni jantung.

JANTUNG 

 

#   Pada rider CI+ (49 jenis sakit kritis), ada beberapa kondisi organ jantung yang termasuk dalam kriteria sakit kritis yang bisa diklaim ke Allianz, yaitu:

 

SERANGAN JANTUNG PERTAMA (kondisi no.1)

Infark sebagian otot jantung sebagai akibat kurangnya suplai darah ke jantung.  Kriteria diagnostik yang harus dipenuhi pada saaat terjadinya serangan tersebut adalah harus memenuhi 3 kriteria dari 5 kriteria di bawah ini dimana sesuai dengan diagnosa serangan jantung pertama:

  1. Adanya nyeri dada khas pada saat serangan
  2. Terjadinya perubahan gambaran elektrokardiogram yang khas untuk Infark Myocardial stadium dini
  3. Terjadinya peningkatan pada kadar enzim jantung CK-MB
  4. Terjadinya peningkatan Troponin (T or I)
  5. Left Centricular Ejevtion fraction kurang dari 50% yang berlangsung selama 3 bulan atau lebih setelah serangan

 

OPERASI JANTUNG KORONER (kondisi no. 3)

Operasi dengan membuka dinding dada, untuk melakukan operasi pada satu atau lebih pembuluh darah arteri jantung karena penyempitan atau sumbatan pada pembuluh darah arteri tersebut.  Diagbosa ditegakkan berdasarkan angiography yang menunjukkan adanya penyumbatan arteri koroner yang bermakna dan prosedur untuk itu harus berdasarkan pertimbangan yang dibuat oleh ahli jantung.

Tidak termasuk teknik yang tidak memerlukan pembedahan, seperti Angioplasti atau laser.

 

OPERASI PENGGANTIAN KATUP JANTUNG  (kondisi no.4)

Operasi dengan membuka jantung untuk mengganti atau memperbaiki katup-katup jantung sebagai akibat rusaknya katup jantung.  Diagnosa katup jantung abnormal harus ditegakkan berdasarkan kateterisasi jantung atau echocardiogram dan prosedur pemeriksaan tersebut harus berdasarkan pertimbangan yang dibuat oleh dokter ahli jantung.

 

PENYAKIT JANTUNG KORONER LAIN YANG SERIUS  (kondisi no. 29)

Penyempitan dari salah satu arteri koroner dengan minimal 75% dan dua arteri koroner lainnya dengan minimal 60% yang dibuktikan dengan coronary arteriography, tanpa memandang apakah operasi sudah dilakukan atau belum.  Arteri koroner yang dimaksud adalah: Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC)

 

ANGIOPLASTI DAN PENATALAKSANAAN INVASIF LAINNYA UNTUK PENYAKIT JANTUNG KORONER  (kondisi no. 30)

Batasan pembayaran manfaat ini adalah 10% dari total Maslahat Penyakit Kritis (CI+) atau maksimal tidak lebih dari Rp. 200.000.000,- setelah peserta melakukan balloning angioplasty atau intra arterial kateter prosedur untuk mengobati penyempitan minimal pembuluh darah koroner 60% dari satu atau lebih pembuluh darah arteri koroner yang major yang dibuktikan dari angiographic.  Revascularisasi ini harus sesuai dengan indikasi dan consultan cardiologist atau dokter spesialis jantung.

Arteri koroner yang dimaksud adalah: Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC)

Pembayaran manfaat tersebut di atas untuk penyakit ini hanya dilakukan 1x saja dan sisa dari manfaat yang ada untuk program tambahan Penyakit Kritis (CI+) lainnya akan diteruskan dengan sisa sebesar 90% dari jumlah maslahat Penyakit Kritis (CI+).

Tindakan Diagnostik dengan angioplasty dikecualikan dari penyakit ini.

 

CARDIOMYOPATHY  (kondisi no. 38)

Diagnosis yang telah ditegakkan oleh dokter ahli jantung bahwa cardiomyopathy disebabkan oleh kerusakan fungsi bilik Ventrikel Jantung, ditunjukkan oleh hasil ECG yang tidak normal dan dikonfirmasikan oleh echo cardio graphy dan menyebabkan ketidakmampuan fisik secara permanen dengan derajat paling sedikit pada Clas III sesuai dengan New York Association Classification of Cardial Impairment.

Class III – Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan – Pasien dalam kondisi yang nyaman dalam posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukkan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif

Class IV – Ketidakmampuan melakukan aktifitas apapun.  Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun dalam kondisi istirahat.  Setiap ada peningkatan aktifitas fisik, ketidaknyamanan akan terjadi.

Cardiomyopathy yang berlangsung berhubungan dengan penyalahgunaan minuman beralkohol dikecualikan dari penyakit ini.

 

#   Pada rider CI100  (100 kondisi sakit kritis), ada tambahan beberapa kondisi organ jantung yang termasuk dalam kriteris sakit kritis yang bisa diklaim ke Allianz, yaitu:

 

KATEGORI  EARLY CRITICAL ILLNESS

KELAINAN JANTUNG  (kondisi no.1)

Pemasangan Alat Pacu Jantung  (kondisi no. 1.a)

Pemasangan alat pacu jantung yang diperlukan karena aritmia jantung yang btidak dapat diterapi dengan cara lain.  Pemasangan alat pacu jantung harus dinyatakan oleh dokter spesialis jantung sebagai hal yang diperlukan secara medis.

Pericardectomy  (kondisi no. 1.b)

Tindakan pericardectomy atau prosedur pembedahan lain yang menggunakan prosedur keyhole sebagai akibat dari penyakit pericardial.  Prosedur pembedahan ini harus dinyatakan oleh dokter spesialis jantung sebagai pembedahan yang diperlukan secara medis.

 

TRANSMYOCARDIAL LASER THERAPY  (kondisi no.3)

Menjalani terapi laser transmyocardial untuk pengobatan refractory angina yang masih menetap walaupun telah mendapatkan terapi medis yang optimal.

Tindakan operasi bypass dan percutaneous angioplasty telah gagal dilakukan atau dianggap tidak tepat.

Manfaat ini tidak dibayarkan jika telah dilakukan tindakan revaskularisasi jantung lainnya termasuk CABG dan angioplasty.

 

PEMBEDAHAN KATUP JANTUNG PERCUTANEOUS  (kondisi no.4)

Pembedahan katup jantung percutaneous mengacu pada percutaneous valvuloplasty, percutaneous valvotomy dan penggantian katup percutaneous dimana prosedur ini dilakukan melalui teknik kateter intravaskuler.

Prosedur pada katup jantung yang membuka atau memasuki dada melalui thoractotomy incision dikecualikan.

 

PEMBEDAHAN PEMBULUH DARAH AORTA  (kondisi no. 17)

Pembuluh invasif minimum terhadap Pembuluh darah Aorta  (17.a)

Pembedahan melalui teknik invasif minimum atau intra-arterial untuk memperbaiki atau melakukan koreksi atas suatu aneurisma, penyempitan, penyumbatan atau diseksi pembuluh darah aorta, yang dibuktikan oleh pemeriksaan ekokardiogram jantung atau uji diagnostik lainnya yang tepat dan tersedia.  Defenisi pembuluh darah aorta yang dimaksud di atas adalah pembuluh darah aorta torakalis dan aorta abdominalis saja, tidak mencakup cabang-cabangnya.

Aneurisma besar aorta asimtomatik  (17.b)

Aneurisma besar pada aorta abdominalis atau aorta torakalis atau diseksi aorta sebagaimana dibuktikan oleh teknik imaging yang sesuai.  Diameter pembuluh darah aorta harus lebih besar dari 55 mm dan diagnosis harus ditegakkan oleh dokter spesialis jantung.

 

HIPERTENSI PULMONALIS TAHAP AWAL  (kondisi no.18)

Hipertensi pulmonalis primer dengan adanya pembesaran ventrikel kanan yang mengakibatkan ketidakmampuan fisik permanen sesuai dengan kelas III dari Classification Cardiac Impairment the New York Heart Association (NYHA) Classification.  Diagnosis harus didukung dengan pemeriksaan kateterisasi jantung yang ditegakkan oleh dokter spesialis jantung.

Class III – Ketidakmampuan yang bermakna ditandai dengan – Pasien dalam kondisi yang nyaman dalam posisi istirahat tapi kemampuan dalam menjalankan aktifitas sehari-hari sangat terbatas dari biasanya dan menunjukkan gejala-gejala dari gagal jantung kongestif

Class IV – Ketidakmampuan melakukan aktifitas apapun.  Gejala-gejala gagal jantung kongestif timbul meskipun dalam kondisi istirahat.  Setiap ada peningkatan aktifitas fisik, ketidaknyamanan akan terjadi.

 

PENYAKIT ARTERI KORONER RINGAN  (kondisi no. 25)

Penyempitan pada pembuluh darah arteri koroner minimal 60% yang dapat dibuktikan melalui angiografi koroner (pemeriksaan CT/MRI Angiography tidak dapat diterima).  Penyempitan arteri koroner harus menyebabkan gejala yang tidak dapat disembuhkan melalui terapi medis.  Paling tidak salah satu dari arteri koroner sudah dilakukan penatalaksanaan dengan angioplasti koroner.

Arteri koroner yang dimaksud adalah: Left Main Coronary Artery (LC), Left Anterior Descending Artery (LAD), Circumflex Artery dan Right Coronary Artery (RC)

KATEGORI INTERMEDIATE CRITICAL ILLNESS

PEMASANGAN DEFIBRILATOR JANTUNG  (kondisi no.1)

Telah dilakukan pemasangan defibrilator jantung secara permanen sebagai akibat dari aritmia jantung yang tidak dapat diterapi dengan metode lain.  Prosedur pembedahan haruslah dikonfirmasi oleh dokter spesialis jantung sebagai hal yang diperlukan secara medis.

KATEGORI ADVANCES CRITICAL ILLNESS

Adalah kondisi sakit kritis seperti pada CI+ (49 sakit kritis) yang sudah disebutkan di atas, yaitu kondisi

no. 1 (Serangan Jantung Pertama),

no. 3  (Operasi Jantung Koroner),

no. 4  (Operasi Penggantian Katup Jantung),

no. 19  (Operasi Pembuluh Aorta),

no. 21  (Pulmonary Artery Hypertension Primer),

no. 29  (Penyakit Jantung Korone Lain Yang Serius),

no. 37  (Cardiomyopathy)

KATEGORI CATASTROPHIC CRITICAL ILLNESS

SERANGAN JANTUNG YANG EKSTENSIF

Kematian sebagian besar otot jantung yang timbul karena suplai darah yang tidak mencukupi.  Diagnosis ini harus didukung oleh seluruh kriteria berikut ini sesuai dengan serangan jantung baru dan berat:

  1. Nyeri dada yang khas, dan
  2. Perubahan elektrokardiogram (EKG) baru dengan kehadiran gelombang Q terus menerus, dan
  3. Peningkatan enzim jantung CK-MB atau protein jantung Troponin (T atau I), dan
  4. Ejection Fraction kurang dari 30% secara terus menerus yang dibuktikan pada echocardiogram jantung atau metode diagnostik lain yang dapat diandalkan, dan dilakukan oleh dokter spesialis jantung, setelah 60 hari dari seranga jantung akut, dan mengakibatkan gangguan fisik permanen sesuai dengan kleas IV klasifikasi New York Heart Association (NYHA)

TRANSPLANTASI JANTUNG DAN PARU-PARU

Transplantasi jantung dan paru-paru dari donor manusia yang dilakukan secara bersamaan.

Sakit Kritis Paling Sering Diklaim ke Allianz

5 sakit kritis paling sering diklaim ke Allianz:

  1. jantung,
  2. stroke,
  3. kanker,
  4. gagal ginjal,
  5. tumor otak jinak.

Saya akan bahas satu persatu untuk menambah informasi asuransi tentang karakteristik tiap jenis sakit kritis tersebut.

STROKE

#  Pada rider CI+ (49 sakit kritis), berikut kondisi STROKE  yang bisa diajukan klaim:

STROKE  (kondisi no.2)

Serangan serebrovaskuler apapun, yang mengakibatkan gejala neurologis yang permanen yang berlangsung lebih dari 24 jam, termasuk infark jaringan otak, pendarahan otak, trombosis atau embolisasi.  Diagnosis ini harus didukung oleh beberapa kondisi tersebut seperti di bawah ini:

  1. Bukti defisit neurologis permanen harus ditegakkan oleh dokter ahli syaraf dan gejala berlangsung paling sedikit selama 6 minggu setelah serangan.
  2. Penemuan dari pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerised Tomography, atau pemeriksaan teknik imaging lain yang sesuai dengan diagnosa dari stroke yang baru.

Penyakit yang dikecualikan:

  • Transient Ischaemic Attack
  • Kerusakan Otak yang disebabkan oleh kecelakaan atau luka, infeksi, vasculitis, dan penyakit radang
  • Penyakit pembuluh darah yang mempengaruhi mata dan syaraf mata
  • Gangguan ischaemic dari vestibular system

 

STROKE YANG MEMERLUKAN OPERASI ARTERI CAROTID  (kondisi no.41)

Operasi Arteri Carotid (Carotid Endarterectomy) oleh dokter ahli bedah syaraf yang diperlukan untuk membuang timbunan plak di arteri carotid pada stroke yang telah berlangsung lebih dari 6 bulan.  Operasi ini harus ada indikasi dibutuhkan secara medis oleh dokter ahli syaraf untuk mencegah berulangnya serangan ischemic cerebrovascular.

#  Pada rider CI100 (100 kondisi kritis), berikut kondisi STROKE  yang bisa diajukan klaim:

EARLY CI

PEMASANGAN CEREBRAL SHUNT  (kondisi no.2)

Pembedahan untuk pemasangan shunt dari ventrikel otak untuk mengurangi peningkatan tekanan dalam cairan cerebrospinal.  Kebutuhan pemasangan shunt harus dinyatakan oleh dakter spesialis sebagai pembedaha yang diperlukan secara medis.

ADVANCED CI

STROKE  (seperti pada rider CI+)

Serangan serebrovaskuler apapun, yang mengakibatkan gejala neurologis yang permanen yang berlangsung lebih dari 24 jam, termasuk infark jaringan otak, pendarahan otak, trombosis atau embolisasi.  Diagnosis ini harus didukung oleh beberapa kondisi tersebut seperti di bawah ini:

  1. Bukti defisit neurologis permanen harus ditegakkan oleh dokter ahli syaraf dan gejala berlangsung paling sedikit selama 6 minggu setelah serangan.
  2. Penemuan dari pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging, Computerised Tomography, atau pemeriksaan teknik imaging lain yang sesuai dengan diagnosa dari stroke yang baru.

CATASTROPHIC CI

STROKE BERAT

Insiden serebrovaskular meliputi infark jaringan otak, pendarahan serebral dan subarachnoid, emboli serebral dan trombosis serebral yang menyebabkan Peserta dalam kondisi terbaring di tempat tidur dan memerlukan pengawasan terus menerus untuk penyediaan semua kebutuhan sehari-hari minimal 3 bulan sejak kejadian.

Diagnosis ini harus ditegakkan oleh dokter spesialis syaraf dan didukung oleh temuan pada Magnetic REsonance Imaging, Computerised Tomography,atau teknik imaging lainyang dapat diandalkan secara konsisten dengan diagnosa stroke baru.

sumber; 2-stroke-jenis-sakit-kritis-yang-paling-sering-diklaim-ke-allianz-ini-karakteristiknya/

 

Masa Tunggu Penyakit Khusus 12 Bulan. Waspadalah!

Begitu banyaknya calon nasabah atau nasabah yang bertanya tentang tehnis dan penyakit apa saja yang bisa klaim atau yang harus menunggu selama 12 bulan.

HNP 2Seorang nasabah saya memberi tahu bahwa dia mengalami sakit pada pinggangnya sehabis berolahraga. Hari itu dia mau periksa ke dokter.

“Apakah bisa diklaim untuk manfaat rawat jalan darurat karena kecelakaan?” tanyanya. “Mungkin bisa,” jawab saya. “Yang penting pergi ke dokternya di hari yang sama dengan kejadian kecelakaan.” Lalu saya kirimkan form klaim rawat jalan ke emailnya.

Sore harinya, nasabah menghubungi saya lagi. “Ternyata saya harus rawat inap nih. Dicurigai syaraf kejepit, besok pagi MRI.”

Nasabah pun menandatangani surat penjaminan, dengan ketentuan penjaminan akan tidak berlaku jika diagnosanya termasuk penyakit yang dikecualikan atau masih dalam masa tunggu.

Dari hasil tes MRI, diketahui diagnosanya adalah HNP (Hernia Nukleus Pulposus). “Apakah HNP kena masa tunggu 1 tahun?” tanya nasabah.

Saya buka daftar penyakit khusus yang tertera di polis Tapro Allianz rider HSC+ (Hospital and Surgical Care +). Ternyata HNP termasuk penyakit khusus yang dikenakan masa tunggu 12 bulan. Sementara nasabah saya ini baru gabung dengan Allianz bulan September 2015 atau baru 10 bulan.

Saya pun menelepon ke AdMedika untuk mengecek apakah betul nasabah terdiagnosa HNP. Rupanya betul. Dan dengan sangat menyesal, klaim nasabah tidak bisa disetujui. Biaya sekitar 12,6 juta selama 2 hari, termasuk MRI dan obat. Seandainya polis sudah berusia lebih dari satu tahun, nasabah tentu tidak perlu membayar sepeser pun.

Kesimpulannya: ikut asuransi tidak boleh terlambat. (Dalam hal ini masih untung biayanya tidak sampai ratusan juta dan penyakitnya bukan termasuk penyakit kritis).

Sekilas tentang HNP

HNP (Hernia Nucleus Pulposus) atau lazim disebut syaraf kejepit adalah suatu penyakit di mana bantalan lunak di antara ruas-ruas tulang belakang (nucleus pulposus) mengalami penonjolan (herniated, burut) sehingga menjepit atau menekan syaraf dan menimbulkan rasa sakit, kesemutan, atau kelemahan pada anggota gerak yang dipersyarafi seperti punggung, pinggang, lengan, atau tungkai. (Lihat gambar).

hnp (1)

 

Penyebab HNP terkait dengan penuaan atau keausan yang disebut degenerasi bantalan ruas tulang belakang. Di samping itu ada banyak faktor risiko penyebab HNP, antara lain obesitas, pekerjaan fisik atau sikap tubuh yang tidak tepat dalam waktu lama, merokok, dan keturunan. HNP biasanya terjadi pada 30-50, dan lebih banyak pada laki-laki.

Rasa seperti syaraf kejepit bisa diketahui ketika seseorang salah melakukan gerakan olahraga atau saat mengangkat beban berat, tapi itu hanyalah pemicu. Penyebab sebenarnya adalah karena nukleus pulposusnya sudah sejak lama mengalami herniasi. Sama halnya seseorang bisa terkena serangan jantung saat mendengar kabar anaknya kecelakaan atau terkena stroke ketika terpeleset di kamar mandi, dalam hal ini kita tahu bukan kabar kecelakaan yang menjadi penyebab serangan jantung dan bukan terpeleset di kamar mandi yang menyebabkan stroke.

Itulah sebabnya dalam asuransi kesehatan khususnya produk untuk individu, penyakit gaya hidup seperti HNP, serangan jantung, dan stroke, dikenakan masa tunggu 12 bulan atau satu tahun.

Daftar Penyakit Khusus pada Asuransi Kesehatan 

Daftar penyakit khusus di bawah ini bukan hanya ada di Allianz, tapi berlaku pada produk asuransi kesehatan pada umumnya.

Selengkapnya daftar penyakit khusus yang dikecualikan di tahun pertama adalah:

  1. Batu dalam ginjal, saluran kemih, saluran empedu.
  2. Jantung dan Pembuluh darah (contoh: darah tinggi dan stroke).
  3. Katarak
  4. Segala bentuk kista, tumor jinak dan/atau ganas (contoh: myoma uterus)
  5. Penyakit yang berhubungan dengan telinga, hidung dan tenggorokan, yang memerlukan pembedahan
  6. Diabetes mellitus.
  7. Tuberculosis dan komplikasinya
  8. Gangguan kelenjar thyroid
  9. Kelainan kadar lemak dalam darah (contoh: kolesterol)
  10. Gagal ginjal kronis dan terminal
  11. Hernia Nucleus Pulpous
  12. Semua kasus haematologi

Semua penyakit tersebut, jika belum diderita sebelumnya, akan ditanggung di tahun kedua. Tapi jika salah satu dari penyakit tersebut sudah diderita sebelum masuk asuransi, maka tergolong pre-existing condition. Ketentuannya berbeda tergantung produk askes yang diambil. Pada produk Allisya Care, Maxi Violet, dan rider HSC, pre-existing akan dikecualikan permanen. Pada produk Smartmed Premier, pre-existing dikenakan masa tunggu 2 tahun.

Kesimpulan: Saat yang tepat ikut asuransi kesehatan adalah 1 tahun lalu. []

 

Sumber bacaan tentang HNP:

Info lebih lanjut atau ingin dibuatkan ilustrasi hubungi:

Natanael Agen Allianz Indonesia tinggal di Surabaya-Sidoarjo

HP/WA: 08113436830